Как удалить камни из почек: основные методики

Камни в почках занимают среди всех урологических патологий второе место по степени распространения, уступая первенство воспалительным заболеваниям мочевыделительных органов. Они встречаются в любом возрасте у лиц обоих полов. Факторы появления конкрементов учёные связывают с образом жизни, особенностями питания, нарушениями функций почек и состоянием эндокринной системы. Почечнокаменная болезнь — одна из самых частых причин хирургических вмешательств на органах мочевыделения.

Почечные камни: что это такое

Камнеобразование представляет собой длительный процесс, основанный на нарушениях кристаллизации в моче. Камни в почках образуются из кристаллов солей, токсинов, частичек эпителия, нерастворенных в организме, не пропущенных через фильтры почек и осевших в их лоханках.

Камни могут появиться в любом возрасте. Около 70–75% больных составляют люди от 20 до 40 лет. У мужчин почечнокаменная болезнь встречается чаще.

Образуются камни преимущественно в правой почке, реже — в левой, и только в 10–15% случаев — в обеих. Они могут иметь разную форму. Размеры — от нескольких миллиметров до 10–12 см, а массу — до 2 кг и более. Особенно крупными размерами отличаются коралловидные камни.

Примерно у половины больных камни в почках являются одиночными. Но иногда во время операций хирурги находили десятки и даже сотни камней.

К камнеобразованию приводит повышенная концентрация солей в моче

Подразделяют конкременты на:

1. Фосфатные — состоят из солей фосфорной кислоты. Встречаются при инфекции мочевыводящих путей, довольно быстро растут при щелочной моче.
2. Холестериновые — возникают из-за высокого содержания холестерина. Встречаются редко.
3. Оксалатные — образуются из кальциевых солей щавелевой кислоты.
4. Уратные — это соли мочевой кислоты. Являются одним из самых распространённых видов.
5. Цистиновые — состоят из соединений аминокислот цистина.

Знание состава камня даёт врачу возможность грамотно провести курс лечения, а пациенту — понять смысл его рекомендаций, их серьёзность и важность.

Таблица: разновидности камней в почках

Камни в почках могут иметь различный химический состав и физические свойства

Способы оперативных вмешательств

Хирургический метод удаления камней в почке включает в себя:

• дистанционную ударно-волновую литотрипсию (внутрипочечное дробление камней специальным аппаратом);
• эндоскопическое вмешательство;
• открытую полостную операцию;
• перкутанную хирургию.

Следует знать, что удаление конкремента не избавляет пациента от мочекаменной болезни. Операция лишь предотвращает необратимые изменения в почке. Если условия и причины, которые привели к камнеобразованию, сохраняются, то инородные тела могут возникнуть снова.

Дробление камней методом литотрипсии

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) была впервые изобретена и внедрена в урологическую практику в 80-х годах ХХ столетия. Процедура обеспечивает возможность бесконтактно дробить инородное тело до состояния песка, способного затем отходить самостоятельно. Благодаря малой травматичности, отсутствию необходимости делать разрезы на человеческом теле и малому количеству осложнений её по праву можно считать самым современным, перспективным и действенным методом удаления инородных включений из почек.

Сегодня в мире известно около 45 моделей литотрипторов. Каждый из них оснащён таким набором механизмов:

• генератор ударных волн;
• система видеонаблюдения;
• система позиционирования — сопоставления камня больного с фокусом ударной волны.

Перечисленные механизмы объединены в цельный комплекс, в котором размещают пациента при дроблении камней. Врач, осуществляющий сеанс, находится за пультом управления.

Принцип действия литотриптора

В основе методики дистанционной ударно-волновой литотрипсии лежит механическое разрушение твёрдого конкремента действием ударного колебания, аналогичного таковому при взрыве. Эта волна образуется в водной среде, акустически согласованной с человеческим телом, которое содержит в мягких тканях до 80% жидкости. Поэтому сформированное колебание достигает камня в почке больного, практически не уменьшая скорость своего перемещения.

Камни в почках при литотрипсии разрушаются под действием ударных волн

Конкремент как твёрдое вещество с высокой плотностью меняет скорость распространения ударной волны, значительно её увеличивая. Сразу за пределами камня наступает обратный эффект: колебание резко затормаживается, ибо оно вновь попадает в жидкую среду с меньшей плотностью. Вследствие этого ударная волна изменяет своё направление на противоположное. Возникает сила, вызывающая разрыв конкремента в виде откалывания отломков от его поверхности.

Степень измельчения камня зависит не только от его размеров и локализации, но и от химического состава.

Учитывая то, что крепость камня на разрыв меньше, чем на сжатие, зная его структуру и состав, можно спрогнозировать характер разрушения инородного тела и задать нужный режим дробления. Эффективность процедуры предопределена не размером камней, а их физико-химическими свойствами.

Положение камня определяется при помощи рентген-установки, ударная волна направляется точно на конкремент

Показания и противопоказания к процедуре

Оперативное вмешательство на почках путём литотрипсии применяется при таких ситуациях:

• одиночный крупный камень максимальным размером менее 2,5 см;
• многочисленные конкременты общим размером меньше 3 см;
• кораллоподобные конкременты общим размером до 4 см при сохранённой целостности органа.

Противопоказания к ударно-волновому дроблению камней:

• сахарный диабет злокачественного характера;
• ожирение пациента;
• невозможность приведения камня в рабочую зону волн;
• выраженное искривление позвоночного столба;
• беременность;
• аневризма аорты или почечных артерий;
• нарушения свёртываемости крови;
• злокачественная опухоль любой локализации;
• обострение тромбофлебита нижних конечностей;
• спленомегалия (увеличение селезёнки);
• язвенная болезнь желудка или кишечника;
• активная форма туберкулёза;
• любые острые инфекционные заболевания;
• тяжёлые расстройства деятельности сердца;
• обострение болезней крови;
• патологии центральной нервной системы с нарушением функций органов таза.

Урологические противопоказания к этой манипуляции:

• закупорка или значительное сужение мочевыводящих путей ниже места локализации конкремента;
• острое воспаление любого из половых или мочевыделительных органов;
• макрогематурия (заметная невооружённым глазом кровь в моче);
• «немая» почка, камень которой полностью закупоривает мочевой путь;
• конкремент обнаружен в нефункционирующей почке;
• почечная венная гипертензия;
• поликистоз почек;
• камень мочеточника, стоящий на одном уровне дольше месяца;
• некоторые виды неправильного расположения почек;
• активная фаза туберкулёза мочевой системы;
• множественные камни больше 3,5 см в суммарном размере;
• одиночный конкремент почки свыше 2,5 см в размере;
• опухоль мочевыводящих или половых органов;
• уремия или азотемия (отравление организма продуктами белкового обмена).

При чётком соблюдении показаний и противопоказаний ударно-волновая литотрипсия выступает не только эффективным, но и наиболее широко используемым методом вывода камней из почек.

Подготовка больного к сеансу литотрипсии

Подготовительный этап перед внутрипочечным дроблением камней включает для пациента следующие обязательные исследования:

• определение резус-фактора и группы крови;
• общие анализы крови и мочи;
• бактериологический посев урины на стерильность;
• анализ крови на биохимию;
• исследование крови на сифилис;
• флюорографию органов грудной клетки;
• электрокардиографию;
• осмотр и заключение терапевта;
• УЗИ мочевыводящих органов;
• обзорный рентген;
• внутривенную экскреторную урографию (рентгеновское обследование почек с помощью вводимого через вену контрастного вещества);
  

  Экскреторная урография позволяет получить данные о наличии, размерах и локализации камней в органах мочевыделительной системы

• при необходимости — ренографию (рентгенологическое исследование функции почек при помощи радиоактивных маркеров).

Непосредственно перед манипуляцией больным с вялотекущим хроническим пиелонефритом вводят в вену максимально возможную дозу антибиотиков, учитывая чувствительность к ним микроорганизмов, выявленных у пациента. Курсы антибактериального лечения проводят на протяжении всего периода терапии почечнокаменной болезни.

Если у больного нет необходимости в специальной медикаментозной подготовке, то перед сеансом литотрипсии ему будет достаточно очистить желудочно-кишечный тракт и удалить из него газы. Это нужно не только для лучшей визуализации конкремента, но и для уменьшения вероятности негативного действия ударных волн на кишечник, что очень важно для пациентов с язвенной болезнью в анамнезе.

Как осуществляется дистанционное дробление

В зависимости от состояния пациента, клинической картины и наличия сопутствующих заболеваний ударно-волновую литотрипсию проводят как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. В большинстве случаев процедура выполняется с применением лёгкой анестезии.

За 20 минут до процедуры больному начинают внутривенную инфузию растворов глюкозы, электролитов и препаратов, улучшающих свойства крови (Реополиглюкин, Гемодез). Её продолжают и во время сеанса ДЛТ. Увеличение объёма образующейся мочи и циркулирующей в организме крови способствует укреплению ткани почек, что снижает риск её повреждения во время процедуры.

Чтобы врач, находящийся за пультом управления, мог следить за состоянием сердца и при необходимости регулировать продолжительность и частоту ударных волн, больного подключают к электрокардиографическому мониторингу.

Сеанс ударно-волновой литотрипсии проходит под контролем различной аппаратуры

Во время сеанса литотрипсии человек может лежать как на животе, так и на спине. На том месте, в которое предполагается вход ударно-волновых импульсов, кожу обрабатывают специальным водным гелем. Это предотвращает образование воздушных пузырьков, из-за которых волны искажаются, а на теле больного могут возникнуть гематомы.

Ответственным моментом процедуры является определение с помощью рентгена точного месторасположения камня и величины его смещения во время дыхательных движений пациента. Если конкремент на значительное расстояние и надолго уходит из рабочей зоны, то его разрушение нужно производить синхронно с дыханием. Это не только позволит уменьшить число импульсов, необходимых для эффективного лечения, но и снизит вероятность травмирования почек и близких к ним органов.

Также важен правильный расчёт дозы рентгеновского облучения, получаемой больным за всё время литотрипсии.

Разрушение камня всегда начинается с низкоэнергетичного режима в 500–600 импульсов. При недостаточности измельчения постепенно переходят к более активному дроблению. Сразу начинать разрушение с помощью высоких энергий нельзя, ибо в этом случае камень разделится на крупные фрагменты, которые затем придётся дополнительно дробить. При воздействии на инородное тело низкоэнергетичных импульсов оно рассыпается на мелкие частички.

Под действием ударных волн камни дробятся внутри почки, после чего их фрагменты выводятся с мочой наружу

Послеоперационный период

Внутрипочечное разрушение камня во время ДЛТ является лишь составной частью хирургического вмешательства. За успех лечения отвечает создание условий для последующего самостоятельного выхода осколков. Мероприятия послеоперационного периода должны обеспечить качественное и беспрепятственное отхождение по мочевым путям наружу фрагментов разрушенного камня и профилактику осложнений. Помимо этого, необходимо ликвидировать негативные последствия действия ударной волны на паренхиматозную ткань.

При благоприятном течении послеоперационного периода нарушенная функция почки восстанавливается за 25–30 дней.

Видео: как происходит дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Возможные осложнения

Изменения в почечной ткани, происходящие от действия ударных волн, приравниваются по тяжести к ушибу органа и, как правило, обратимы. Но после литотрипсии возможны и довольно тяжёлые осложнения, основными из которых являются:

• образование так называемой «каменной дорожки» (перекрытие мочевых путей последовательно расположенными обломками);
• кровотечение;
• заражение крови (септицемия) через сутки после процедуры;
• аритмия сердца.

«Каменная дорожка» представляет собой не столько осложнение, сколько этап выхода кусков крупных конкрементов. Она может образоваться у пациентов с патологиями мочеточников или при длительном употреблении спазмолитических препаратов.

К лёгким осложнениям относятся:

• почечная колика;
• обострение пиелонефрита;
• лихорадка;
• кишечная непроходимость;
• кожные изменения (гиперемия).

Все осложнения по времени возникновения можно разделить на следующие:

1. Ранние (до 14 дней после ДЛТ). Это обострение хронического или развитие острого пиелонефрита на фоне перекрытия мочеточника кусками раздроблённого камня, а также гематурия (кровь в моче), длящаяся дольше двух суток.
2. Поздние — от 14 дней до двух месяцев. Это обструкции (нарушения проходимости) мочевыводящих путей и активизация воспаления в них.
3. Отдалённые, возникающие через 2 месяца и позже. К их числу принадлежит развитие гидронефроза (чрезмерного расширения почечных лоханок и чашек) и уретерогидронефроза (расширения мочеточника) из-за нарушения оттока урины фрагментами камня, пиелонефрита, сморщивания почки и артериальной гипертензии.
   

   Гидронефроз — расширение почечных лоханок и чашечек из-за нарушения оттока мочи вследствие перекрытия мочеточника отломком камня

Нередко к осложнениям приводит попытка разбивания крупного камня за один сеанс литотрипсии. Кроме приведённых выше, используемые при этой операции чрезмерно жёсткие режимы дробления могут привести к серьёзным повреждениям паренхимы и даже к разрыву почки. Эти последствия легко выявляются с помощью УЗИ-аппарата.

Эндоскопические технологии

Эндоскопические методы не требуют для своего исполнения никаких разрезов, ибо инструменты вводятся в тело человека через его естественные отверстия. При почечнокаменной болезни применяется уретеролитоэкстракция. С помощью этой процедуры извлекаются камни из мочеточника или лоханки.

Основной инструмент — уретероскоп — представляет собой оптический прибор, состоящий из рабочей трубки, окуляра и осветительной системы. Внутри трубки размещается волоконная оптика, инструментальный и аспирационный каналы.

Уретероскоп — основной инструмент для выполнения уретеролитоэкстракции

Уретероскоп совместим с видеоаппаратурой и позволяют проецировать на дисплей каждый этап обследования и операции. Она проводится следующим образом:

1. Уретероскоп вводится через мочеиспускательный канал.
2. После достижения уровня локализации камня через рабочий канал к конкременту подводятся эндоскопические щипцы или специальная корзинка-петля Дормиа для захвата.
3. Под контролем зрения с возможностью рентген-контроля конкремент аккуратно достают.
4. В случае узости просвета мочеточника во избежание травмы слизистой возможно выполнение контактного дробления камня на месте.
5. Вмешательство завершается дренированием почки внутренним либо наружным мочеточниковым стентом. Обычно наружный мочеточниковый стент и уретральный катетер при стандартно выполненной процедуре удаляются на следующие сутки послеоперационного периода.

Эндоскопическое извлечение камня из мочеточника: а, б, в, г — этапы вмешательства

К эндоскопическим методам относится и контактная лазерная литотрипсия, выполняемая при помощи гибкого уретероскопа. Такая операция позволяет измельчить конкремент, находящийся в любом месте почки или мочеточника, до состояния пыли. Лазерное воздействие избавляет пациента от камня без разрезов и крови.

Кроме лазерной литотрипсии, существуют ещё пневматическая и ультразвуковая, также принадлежащие к контактным эндоскопическим вмешательствам.

Полостная операция

Для удаления камней из почки иногда используются открытые полостные операции, производимые под общим наркозом. Они выполняются при осложнённом пиелонефрите либо гидронефрозе, большом камне, почечной недостаточности. Прямое хирургическое вмешательство предусматривает не только удаление камня, но и создание условий для нормального оттока урины (ликвидация пережатий или сужений мочевых путей).

Нефрэктомия — удаление почки — делается редко и лишь по строгим рекомендациям при наличии нормально функционирующего второго органа. Показания к ней — грубые необратимые изменения в результате гидронефроза в последней стадии или апостематозного пиелонефрита.

Чаще делают органосберегающие операции — разрезание почки с извлечением камня или удаление её части (резекция). Перед операцией больной должен быть тщательно обследован. Выясняется наличие у него здоровой почки (без камней) и объём её функций. Предоперационные мероприятия включают активную терапию пиелонефрита, если он есть, и дезинтоксикационное лечение при наличии почечной недостаточности.

Когда возникает необходимость

Показания к классической операции:

• крупный конкремент единственной почки;
• постоянная сильная боль или частые почечные колики, лишающие человека трудоспособности;
• отсутствие ожидаемого эффекта от медикаментозных препаратов, растворяющих камни, и от ДЛТ;
• закупорка инородным образованием мочеточника или лоханки, приводящая к анурии;
• гидронефротическое расширение чашечно-лоханочного комплекса почки, вызванное нарушением оттока урины;
• постоянная макрогематурия (кровавая моча);
• осложнение воспалительным заболеванием, ведущим к хронической почечной недостаточности (прогрессирующим пиелонефритом, апостематозным нефритом или карбункулом органа, существование которого поддерживается камнем).

Все эти показания к вмешательству по удалению камня являются общепринятыми. В каждом конкретном случае окончательное решение о целесообразности операции принимается врачебной комиссией.

Абсолютно противопоказана полостная операция при таких состояниях:

• декомпенсированных заболеваниях сердца и сосудов;
• нарушениях мозгового кровообращения;
• кахексии (крайнем истощении больного).

Методика проведения

Для удаления камней широкое применение получил внебрюшинный доступ к почке. Есть много методов, которыми осуществляется обнажение этого органа.

Оперативные доступы к почке: 1 — по Бергману-Израелю; 2 — по Фёдорову; 3 — по Симону; 4 — по Пеану; 5 — задний косопоперечный; 6 — заднемедиальный; 7 — заднелатеральный; 8 — передний межмышечный

Конкременты из почки удаляются через надрезы:

• стенки лоханки — пиелолитотомия;
• стенки чашки — каликотомия;
• паренхимы — нефролитотомия;
• стенки мочеточника — уретеролитотомия.

Нефролитотомия — удаление камня через разрез паренхимы

При необходимости рассечения почечной паренхимы над камнем её разрезают в зонах наибольшего истончения или по ходу рубцов, появившихся вследствие пиелонефрита. Во время операции устраняют местные причины, обусловившие мочекаменную болезнь, если они есть.

Резекция почки целесообразна при крупных одиночных или множественных камнях чашки, обусловивших гидронефроз с истощением паренхимы.

Гильотинная (поперечная) резекция почки: а — прошивание кровоточащих сосудов; б — ушивание почечной чашки узловыми швами; в — закрытие раневой поверхности мышцами; г — ушивание капсулы

При камнях в обеих почках возможно одно- или двухмоментное хирургическое вмешательство. Вопрос об одновременном удалении всех конкрементов решается в индивидуальном порядке. Если планируется оперировать почки в два этапа, то временной промежуток между вмешательствами не должен быть дольше 2–3 месяцев. Нефрэктомия при двусторонней мочекаменной болезни проводится только по жизненным показаниям.

Возможные осложнения и их профилактика

Открытая операция по поводу уролитиаза непроста в исполнении и иногда тяжело переносится пациентами. Самым распространённым осложнением бывает почечное кровотечение, особенно часто возникающее при удалении крупных коралловидных камней. Профилактической мерой при этом служит пережатие почечной артерии перед нефротомией.

Во время операции иногда повреждаются надпочечники, брюшина или плевра. Возможно появление свищей толстой кишки. Самые ранние из них возникают в месте незамеченной вовремя травмы, а поздние — вследствие омертвения кишечной стенки из-за тромбоза сосудистой ветки. Во избежание всех этих осложнений необходимо максимально осторожно и бережно отделять почку от соседних органов и тканей.

Если предполагается делать полостную операцию больному с хронической почечной недостаточностью в запущенных стадиях, то в комплекс подготовительных к вмешательству мероприятий обязательно включается гемодиализ.

Реабилитация

Прооперированного больного помещают в оборудованное специальной аппаратурой отделение реанимации и наблюдают круглосуточно. Пациенты встречаются во всех возрастных категориях, с различными сопутствующими заболеваниями, а способы хирургических вмешательств весьма разнообразны как по тяжести повреждения почки, так и по длительности манипуляции, дозе наркоза и объёму кровопотери. Любое из этих обстоятельств может служить почвой для развития послеоперационных осложнений. Больному должно быть уделено пристальное внимание медицинского персонала, а любые нарушения состояния лечатся в начальной стадии.

Пациент после операции на почках нуждается в круглосуточном наблюдении медиков

Перкутанная хирургия

Перкутанной хирургией (ПХ) уролитиаза называется малоинвазивное вмешательство, при котором камень извлекается из почки через ход, созданный методом чрескожной пункции, либо через расширенный послеоперационный свищ.

Конкременты удаляются под эндоскопическим, ультразвуковым или рентгенотелевизионным контролем. При необходимости предварительно выполняется их разрушение с помощью литотрипсии. Метод перкутанной хирургии, применяемый самостоятельно или в комплексе с ДЛТ, избавляет пациента практически от любого конкремента почки; при этом нет необходимости в общем наркозе и полостной операции, а травма органа — минимальна.

Эту операцию нельзя отнести к разряду лапароскопических.

Основные показания к перкутанной хирургии — сложные виды почечных камней: множественные, гигантские и коралловидные. Противопоказания связаны с невозможностью чрескожного устранения причины образования конкрементов (например, протяжённого сужения мочеточника) или с большим риском травмы мочевыводящих органов (высоко стоящая неподвижная почка, коралловидные ветвистые образования, крупный камень миниатюрной лоханки).

Видео: перкутанное удаление камня из почки

Лапароскопия

При лапароскопическом удалении камней делается один или два маленьких разреза на теле, через которые к органу подводятся троакары (особые трубки) и оптическая система. В отличие от перкутанного метода, при котором инструмент через прокол кожи вводится прямо в чашку, при лапароскопической операции по удалению конкрементов доступ к полой системе почки производится со стороны лоханки. Поэтому этот вид вмешательства гораздо более травматичен, чем чрескожный.

Но бывают ситуации, когда целесообразнее извлечь камни лапароскопическим путём, чем неоднократно прокалывать почку. Так, гигантский коралловидный камень не получится удалить исключительно перкутанным методом, к тому же необходимо его длительное предварительное разрушение. Проще и удобнее рассечь лоханку, пользуясь лапароскопическим доступом, и убрать инородное тело целиком. Этот способ даёт возможность осмотреть все чашечки и достать из них мелкие куски камней.

Лапароскопическая операция выполняется через несколько проколов, в которые вводятся необходимые инструменты

Хирургическое устранение коралловидных камней

Лечение коралловидного уролитиаза представляет собой довольно трудную задачу. На его эффективность влияют размер, форма и однородность конкремента.

Поскольку коралловидные камни очень долго ничем себя не проявляют, больные обращаются за помощью в запоздалые сроки, когда в почках уже развились необратимые патологические изменения. Болезнь протекает бессимптомно, а тем временем развиваются явления обструкции, активизируется пиелонефрит и постепенно угасает функция почек. Поэтому целесообразность своевременного хирургического удаления таких инородных тел не вызывает сомнений.

Коралловидные камни ввиду своей формы наносят больший урон почкам, чем округлые и плоские

При кораллоподобных камнях почечной лоханки, которые входят даже в чашки, имеет смысл пиелолитотомия. Разрез лоханки продолжают на чашку. Это позволяет вытащить камень через так называемый расширенный подкорковый доступ.

При крупных единичных коралловидных конкрементах в лоханках или множественных камнях в чашках выполняют пиелолитотомию в комплексе с нефролитотомией. Если почка инфицирована, операцию завершают дренированием этого органа. Дренажную трубку вводят непосредственно в лоханку или через разрез паренхимы. Она обеспечивает не только отток из почки жидкости в послеоперационном периоде, но и орошение её полости антисептическими растворами.

Дистанционная литотрипсия тоже часто используется при кораллоподобных камнях, но уже через год половина пациентов нуждается в повторном вмешательстве. Оставшиеся мелкие кусочки служат ядром для роста новых образований. Ради уменьшения степени повреждения почки и полного удаления кораллоподобных камней лучшим выбором будет объединение ДЛТ и перкутанной хирургии. Постоянное усовершенствование каждого из этих методов в отдельности и их совместного применения приводит к значительному снижению числа открытых полостных операций.

Фотогалерея: коралловидный камень левой почки одного и того же больного

Профилактика почечнокаменной болезни

Система профилактических мер по предупреждению возникновения камней в почках предусматривает:

• борьбу с инфекциями мочевыводящих органов;
• поддержание физиологической плотности мочи;
• лечение обменных заболеваний, ведущих к камнеобразованию;
• санаторно-курортное лечение урологических больных;
• правильное питание с ограничением соли.

Прогноз хирургического лечения мочекаменной болезни при ликвидации её причин обычно благоприятный. Но такие пациенты нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении уролога.

Видео: предупреждение камнеобразования в почках

Образование инородных тел в почках — результат длительного хронического заболевания, и после любого вида операций пациент от него не излечивается. Такие люди нуждаются в тщательной коррекции обменных процессов, устранении воспалительных явлений и нарушений уродинамики, которые привели к образованию камней. Выбор того или иного метода хирургического вмешательства должен осуществляться врачом с учётом множества факторов.

• Автор: Наталья Сытник
• Распечатать

Тема материнства и детского здоровья интересна, любима и хорошо изучена мною с детства. В своих работах использую только проверенную информацию, взятую из научной литературы. Сама я тоже мама уже взрослой дочери.

Оцените статью:

1. 5
2. 4
3. 3
4. 2
5. 1

(0 голосов, среднее: 0 из 5)

Поделитесь с друзьями!

Аденома простаты: симптомы и методы диагностики

Предыдущая запись

Варикоцеле и армия: что нужно знать призывнику

Следующая запись