Эмболия околоплодными водами — смертельно опасная акушерская патология

Статистика материнской смертности (МС) в России показывает снижение количества смертей беременных и рожениц. По оценкам врачей, это было достигнуто благодаря внедрению современных реанимационных технологий в родовспомогательных учреждениях. Тем не менее имеются причины МС, природа которых до сих пор недостаточно изучена, а методы профилактики, диагностики и лечения практически не снижают высокие риски летального исхода как для матери, так и для ребёнка. Одним из таких осложнений беременности и родов является эмболия околоплодными водами (ЭОВ).

Эмболия околоплодными водами: механизм возникновения, патологические формы

ЭОВ представляет собой крайне тяжёлое акушерское состояние женщины в гестационном периоде, во время и после родоразрешения, причиной которого является попадание биологически активной жидкой среды, находящейся внутри плодных оболочек во время беременности, в кровеносную систему матери. Эта жидкость в медицине называется амниотической (АЖ) и может вызывать со стороны организма женщины коллапс дыхательной, сердечно-сосудистой и кроветворной системы.

В развитых странах ЭОВ, наряду с тромбоэмболией лёгочной артерии, оказывается ведущей причиной материнской смертности. По данным медицинских источников, это осложнение встречается довольно редко (от 2 до 6 случаев на 100 тысяч беременных), но вероятность летального исхода при нём может составлять от 20 до 60%. Такие высокие безжалостные цифры объясняются трудностью диагностики ЭОВ, скоротечностью и непредсказуемостью самого патологического процесса. К тому же до сих пор в мире не существует единых диагностических критериев ЭОВ.

Эмболия околоплодными водами является одной из основных причин материнской смертности

Амниотическая жидкость представляет собой первую среду обитания будущего ребёнка. Основные её функции следующие:

• защита плода от механических повреждений и инфекций;
• обеспечение поступления питательных веществ плоду и выведение продуктов его жизнедеятельности;
• поддержание комфортной температуры для будущего ребёнка.

В состав околоплодных вод входят:

• белки;
• жиры;
• глюкоза;
• соли;
• витамины.

Там же могут находиться частицы наружного слоя кожи плода, его пушковые волосы.

Компоненты амниотической жидкости воспринимаются организмом матери как чужеродные. В медицинской среде распространены две теории, которыми описывается процесс ЭОВ. Согласно первой из них, частицы околоплодных вод, попадая в лёгочные артерии, приводят к закупорке их и нарушению кровотока. Затем возникают проблемы с дыханием, кислородное голодание органов и тканей, сердечная недостаточность. В крайних случаях подобное состояние заканчивается остановкой сердца. Эта теория и дала название патологическому процессу. Термин эмболия обозначает закупорку сосудов частицами, принесёнными с кровью и лимфой.

Но многочисленные опыты на животных показали, что не всегда попадание амниотической жидкости даже в больших количествах приводит к какой-либо реакции со стороны организма женщины. На основе наблюдений была выдвинута теория об иммунологических реакциях. В околоплодных водах находится большое количество веществ, на которые при высокой чувствительности к ним происходит немедленная аллергическая реакция, подобная анафилактическому шоку. Сторонники этой теории полагают, что правильней называть такое осложнение анафилактоидным синдромом при беременности (АСБ).

ЭОВ может проявляться по-разному. В зависимости от её характера и течения патологического процесса врачи различают следующие виды этой эмболии:

• коллаптоидная;
• судорожная;
• геморрагическая;
• отёчная;
• молниеносная.

Первая сопровождается явно выраженной сердечной недостаточностью с соответствующими последствиями. Вторая преимущественно выражается в непроизвольных сокращениях основных скелетных мышц. При третьей возникают массовые кровотечения из влагалища, носовой и ротовой полости, остановка которых представляет большие трудности. Четвёртая непосредственным образом связана с функционированием лёгких. При ней развиваются отёки лёгочных тканей, что и вызывает проблемы с дыханием. И последняя в вышеприведенном списке является наиболее опасной формой ЭОВ, так как при ней патологические процессы развиваются стремительным образом и одновременно во многих жизненно важных органах. Данное критическое состояние может наступать во время беременности, при родах и в послеродовом периоде.

Кроме того, показано, что ЭОВ чаще развивается у женщин, беременных плодами мужского пола, а также при изоиммунизации (резус-конфликт). Имеются предположения, что различия в характере и тяжести проявлений ЭОВ могут быть связаны с различиями в сенсибилизации и индивидуальном ответе.

Почему околоплодные воды попадают в кровоток беременной, факторы риска

Специалисты выделяют две причины, которые приводят к проникновению АЖ в кровь женщины. Во-первых, должны произойти повреждения в плодово-плацентарном барьере. И, во-вторых, давление околоплодных вод должно превысить давление в кровеносной системе матери. Врачи определяют следующие факторы риска, которые могут привести к нарушениям плодово-плацентарной защитной функции:

• преждевременная отслойка плаценты;
• предлежание плаценты;
• повреждение стенки матки;
• кесарево сечение;
• лабораторный забор АЖ медиками с целью исследований состояния плода;
• самопроизвольный аборт.

Давление внутри матки может повышаться вследствие следующих причин:

• родовая деятельность, сопровождающаяся аномально сильными схватками или схватками, которые не вызывают раскрытие шейки матки;
• неадекватное стимулирование родов медицинскими препаратами;
• многоводие (большое количество амниотической жидкости);
• нахождение двух и более плодов в матке.

Также врачи считают, что поздние гестозы, преэклампсия, травмы амниотического мешка и тяжёлые хронические патологии (сахарный диабет, сердечные пороки) значительно повышают вероятность развития ЭОВ.

Признаки и предвестники ЭОВ

Симптоматика эмболии околоплодными водами довольно разнообразна. Этот патологический процесс можно спутать с тромбоэмболией, преэклампсией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью. От ранней достоверной диагностики и своевременного лечения зависит выживаемость матери и будущего ребёнка. В общем подходе ЭОВ диагностируется при наличии трёх основных признаков:

• резкое падение кровяного давления или остановка сердца;
• острое кислородное голодание тканей и органов;
• нарушения свёртываемости крови.

Их могут оценивать как визуально, так и с помощью специальных обследований:

• общий анализ крови;
• изучение показателей свёртывающей системы крови;
• электрокардиография;
• рентген органов грудной полости;
• компьютерная томография.

Исходя из собственного опыта, врачи определили группу ранних симптомов, совокупность которых с большой долей вероятности является предвестником эмболии амниотической жидкостью. В эту группу входят следующие клинические проявления:

• бледность или синюшность кожи;
• озноб, холодный пот;
• частое дыхание, одышка, кашель;
• расстройство или потеря сознания;
• сильная слабость, головокружение;
• высокая температура;
• слабый пульс;
• боли в груди;
• беспричинные обильные кровотечения;
• судороги крупных мышц;
• ощущение непреодолимого страха и беспокойства.

Одним из частых предвестников ЭОВ считается гипоксия плода, которую можно определить по нарушениям его сердечного ритма. Все вышеперечисленные симптомы развиваются стремительно (несколько часов), и количество их быстро нарастает.

Неотложная помощь при эмболии околоплодными водами

Все руководства по лечебным мероприятиям при ЭОВ обозначают следующие общие принципы экстренной помощи:

• поддержка сердечно-сосудистой системы;
• обеспечение дыхательных функций;
• контроль показателей свёртывающей системы крови;
• купирование анафилактических реакций;
• восстановление объёма крови при кровопотерях.

Необходимую терапию можно разделить на консервативную и интенсивную. Последняя применяется в условиях реанимационного отделения, используется при тяжёлых состояниях матери и плода, включает стандартные меры сердечно-лёгочной реанимации (СЛР).

При первых подозрениях на амниотическую эмболию в виде одышки, затруднённого дыхания и гипоксии следует использовать оксигенотерапию. Это кислородная терапия, при которой газовая смесь чаще всего подаётся через носовые катетеры со скоростью 6–8 л/мин. При нарастании дыхательной недостаточности применяется искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ).

В случае тяжёлой дыхательной недостаточности при эмболии околоплодными водами применяют искусственную вентиляцию лёгких

Одновременно для устранения и предупреждения анафилактического шока используются глюкокортикоиды из следующего списка:

• Гидрокортизон;
• Преднизолон;
• Метилпреднизолон;
• Дексаметазон.

Например, Гидрокортизон вводится внутривенно. Первая доза должна составлять 500 мг. В дальнейшем на протяжении суток его ввод повторяют каждые шесть часов. Максимальная суточная доза составляет 2 г. Если эти консервативные меры позволяют стабилизировать состояние женщины, то проводят родоразрешение естественным путём.

Если всё-таки осложнений со стороны системы свёртывания крови избежать не удалось, то немедленно начинают поэтапные попытки восстановления гемостаза. Консервативная терапия от массивной потери крови включает в себя введение Транексамовой кислоты и компонентов крови (плазма, тромбоцитарная и эритроцитарная масса). При угрожающе низком кровяном давлении на фоне инфузионного медикаментозного лечения дополнительно назначаются вазопрессорные препараты: Допамин, Норадреналин, Дигоксин, которые стимулируют сердечную деятельность. Если остановить маточное кровотечение консервативными способами не получается, то врачи могут прибегнуть к удалению матки оперативным путём.

Таблица: вазопрессорные препараты в комплексе интенсивной терапии при ЭОВ

Самая тяжёлая ситуация возникает при остановке сердца. Как отмечалось выше, в этом случае необходима немедленная реанимация. При этом реанимационные мероприятия проводятся как для матери, так и для плода. Специфика их заключается в следующем:

• для устранения компрессии нижней полой вены, которая сдавливается маткой, поворачивают беременную на 30 градусов по горизонтальной оси или вручную смещают матку влево;
• нельзя задерживать проведение дефибрилляции;
• выполнять кесарево сечение, если меры СЛР в течение четырёх минут не приводят к положительному результату.

При проведении СЛР врачи освобождают нижнюю полую вену, которая сдавливается маткой, путём смещения матки влево

Статистика показывает, что в течение пяти минут после остановки сердца матери организм ребёнка ещё не подвергается сильному разрушительному воздействию. Поэтому при извлечении плода в этот малый промежуток времени достигается высокий процент выживаемости новорождённого.

Видео: первая доврачебная помощь при остановке сердца

Дальнейшие лечебные мероприятия

После родоразрешения и стабилизации состояния матери её переводят в отделение интенсивной терапии. Дальнейшее лечение выбирается в зависимости от показателей функционирования сердца и лёгких, системы свёртывания крови. Искусственная вентиляция лёгких проводится до тех пор, пока уровень гемоглобина будет не ниже 70 г/л. Для предупреждения отдалённых осложнений в виде бактериальной пневмонии и токсических гепатитов доктора назначают антибиотики из группы аминопенициллинов и цефалоспоринов. Для нормализации вязкости крови после восстановления её свёртываемости и прекращения кровотечений используются антиагреганты: Курантил и Трентал.

Осложнения и последствия эмболии

Самым печальным последствием ЭОВ является летальный исход матери и ребёнка. Ещё тридцать лет назад материнская смертность составляла более 80% от всех случаев этого критического состояния. Сегодня в некоторых странах удалось добиться снижения этой цифры. В случае эмболии околоплодными водами гибель плода происходит примерно половине случаев. При остановке сердечной деятельности выживаемость женщины составляет от 30 до 40%. Каждой четвёртой беременной, которая перенесла ЭОВ, удаляют матку. В общем, несмотря на достижения современной медицины, прогноз при такой патологии неблагоприятный.

Профилактика эмболии

Какой-либо специфической профилактики ЭОВ на сегодняшний день нет. Предупредительные меры связаны в первую очередь с устранением факторов риска (преэклампсии, маточно-плацентарной недостаточности, отслойки плаценты) и купированием хронических заболеваний. Во время беременности следует избегать гипертонуса матки, который приводит к повышенному давлению амниотической жидкости. Высокая квалификация врачей и ранняя диагностика значительно снижают риск осложнений ЭОВ.

В настоящее время нет данных, которые бы показывали, что, если женщина перенесла эту патологию, то это повысит вероятность её возникновения при последующих беременностях.

Никто из моих знакомых не сталкивался с таким грозным состоянием, как ЭОВ. О таких случаях я читаю только в новостной хронике и на форумах, где чаще всего обсуждают неквалифицированность или беспомощность врачей. Нужно отметить, что высокая материнская смертность при такой молниеносной патологии фиксируется не только в России, но и в странах Европы, США. В Израиле, например, каждый год от ЭОВ умирает две женщины. Уровень медицины в этой стране считается одним из самых высоких в мире. Несмотря на это только в 2015 году израильские медики смогли первый раз спасти роженицу, у которой остановилось сердце вследствие эмболии. В начале 2018 года специалистам обнинского роддома также удалось спасти женщину с такой патологией. Но пока большинство случаев заканчиваются летальным исходом. Я считаю, что данная проблема не будет решена, пока не будет найден способ, с помощью которого можно будет проводить раннюю специализированную профилактику для каждой беременной. В настоящее время ЭОВ возникает довольно редко и происходит молниеносно. Поэтому медицинский персонал во многих ситуациях оказывается неготовым к оказанию немедленной помощи. Изучая данную проблему, я вижу, что она далека от разрешения. К счастью, ЭОВ возникает не так часто. Но жена мне признаётся, что всегда боялась подобных критических состояний во время вынашивания ребёнка, когда сделать практически ничего нельзя.

Отзывы

Кто из Новосиба, наверное, знает эту историю. Там девушка погибла после родов в медсанчасти 25. По предварительным данным, смерть наступила из-за эмболии околоплодными водами. Я вот всё никак не могу, как воды могут попасть в кровь? Это ж вина врачей, выходит? Блин, капец, чего только не бывает.

Очень страшно и больно терять любимых людей. Я не буду говорить ничего в защиту или обвинение врачей, но у меня свекровь акушер-гинеколог. Она вела мою беременность. Также она вела беременность дочери медсестры, работающей в той же ЖК, в которой работала свекровь. Я и девочку видела несколько раз, попадало, что на приёмах были в одно время почти. У неё было тоже плановое КС, как и у меня. Но моя операция прошла удачно. А девочка…Она умерла в родах, причина — эмболия… Для свекрови, как и для меня это был шок… Бригада врачей была та же. Специализированное роддом (с патологиями). Но не спасли. И к сожалению, если почитаете статистику смертности от этого-то она очень высока, хоть и редко встречается. Так как протекает очень быстр.о

У меня умерла 28-летняя подруга при родах. Сами роды проходили через кесарево сечение путём местной анестезии (т.е она была в сознании во время операции), и прошли они хорошо. Мать увидела сына и через несколько минут стала задыхаться. Её сразу интубировали, перевели в реанимацию и всё. Она умерла, не приходя в себя. Вопросов много, почему она родила в 12 дня, нам не сообщили сразу, что она в коме. Почему её не спасли. Могли бы за время с 12.00 до 4.00 утра (время смерти 4.00 утра) отвезти её в другую больницу. Мне бы хотелось очень подробно узнать, что это такое — эмболия околоплодными водами? Почему первые роды прошли замечательно (тоже кесарево), никакой эмболии, а сейчас есть? Кого винить в смерти, случай или врачебная ошибка? Пусть земля ей будет пухом… Да хранит Бог её 2 -х летнюю доченьку, и младенца Димочку.

Здравствуйте ещё раз. Роды были срочные (на две недели раньше), как выяснилось позже таз у меня узкий, а ребёночек родился 4080. Во время родов, после того как вытащили послед, меня стало знобить и всё расплываться, очнулась в реанимации. После того как перевели из реанимации стали обследовать. Когда я вставала с кровати, или быстро начинала идти появлялась одышка и сердцебиение сильное (пульс 120- 125). Во время обследований обнаружили жидкость в околосердечном пространстве и около лёгких. В общем, поставили диагноз эмболия и гидроперекард после эмболии. Сейчас все естественно величали, но врачи так и не объяснили, от чего и как произошло.

К сожалению, при беременности ещё случаются ситуации, когда врачи оказываются бессильными и не могут в большинстве случаев предотвратить гибель матери и ребёнка. Конечно, при гестации нужно стараться устранять факторы, приводящие к ЭОВ. Но зачастую данное патологическое состояние возникает и при нормально протекающей беременности. Чаще всего на первый план в мерах по стабилизации состояния женщины выходит квалификация и возможности медицинского персонала, которые ответственны за оказание экстренной помощи.

Простуда в первом триместре беременности: как с ней бороться

Предыдущая запись

Применение Альмагеля во время беременности: польза или вред

Следующая запись